82 Prozent könnten zu Fuß zur Klinik. Das war die leichte Hälfte.

Mehr als 450 Familiengesundheitshäuser haben eine Hebamme für 82 Prozent der Frauen in Fußreichweite gebracht. Die Arbeit von 1994, die alle mit dem Titel zitieren, sagt: Entfernung war nur eine Verzögerung von dreien.

Manawara war vierzig und in der 38. Schwangerschaftswoche, als die Blutung einsetzte. Sie lebt in einem Dorf im Nordwesten Afghanistans, an einem Ort, den Hilfsorganisationen unter "schwer erreichbar" ablegen, und vor einer Generation hätten die nächsten Stunden davon abgehangen, wie schnell jemand ein Fahrzeug auftreibt. Stattdessen schaffte sie es bis zum Familiengesundheitshaus in der Nähe. Die diensthabende Hebamme stellte fest, dass das Kind in Steißlage lag, gab ihr Medikamente, arbeitete das Notfallprotokoll ab, auf das sie geschult war, und stabilisierte sie. Mutter und Kind überlebten beide.

Mehr als 450 dieser Kliniken gibt es inzwischen in Afghanistan. Sie heißen Familiengesundheitshäuser — auf Dari aschiana-e-sehi — und der Bevölkerungsfonds der Vereinten Nationen startete das Programm 2009, lange vor der heutigen Regierung und aus Gründen, die nichts mit ihr zu tun hatten. Jedes Haus steht auf Land, das die Gemeinde selbst abgegeben hat. Jedes versorgt zwischen 1.500 und 4.000 Menschen. In jedem arbeitet eine Hebamme, die aus dem Dorf stammt, in dem sie tätig ist, ausgestattet von UNFPA mit Basisinstrumenten und einer Standardliste von fünfunddreißig Positionen. Najeebullah Afghan, Fachmann für Gesundheit und Ernährung bei UNFPA, sagt, die meisten stünden in sogenannten weißen Gebieten: mindestens zehn Kilometer oder drei Fußstunden von der nächsten einfachen Gesundheitseinrichtung entfernt.

Naheliegend wäre, das als Geschichte über Entfernung zu erzählen. Es wäre die falsche, und die Zahlen des Programms selbst sagen das.

Die Studie, die alle mit dem Titel zitieren

1994 veröffentlichten zwei Forscherinnen der Columbia University, Sereen Thaddeus und Deborah Maine, in Social Science & Medicine eine Übersichtsarbeit, die die Müttergesundheitspolitik seither prägt. Sie heißt "Too Far to Walk". Fast alle, die sie anführen, zitieren den Titel.

Das Argument darunter lautet, dass Entfernung eine Verzögerung von dreien ist. Eine Frau stirbt, schrieben Thaddeus und Maine, in der Spanne zwischen dem Beginn einer Komplikation und ihrer Behandlung, und diese Spanne hat Teile. Da ist die Zeit, die sie und ihre Familie brauchen, um zu entscheiden, dass Hilfe nötig ist. Da ist die Zeit bis zur Einrichtung. Und da ist die Zeit, die diese Einrichtung braucht, um etwas Brauchbares zu tun, wenn die Frau erst einmal drin ist. Der Titel benennt die mittlere. Den größten Teil ihres Umfangs widmet die Arbeit den beiden anderen.

Gegen die mittlere Verzögerung sind Familiengesundheitshäuser ein nahezu perfektes Instrument. Eine Erhebung der International Planned Parenthood Federation in sechs Provinzen ergab, dass knapp drei Viertel der befragten Frauen weniger als einen Kilometer von ihrem Haus entfernt wohnen und 82 Prozent zu Fuß hinkommen. 88,7 Prozent nannten es "sehr wichtig" für den Zugang zu Mütter- und reproduktiver Gesundheitsversorgung. Diese Verzögerung ist gelöst.

Und nun das, was die Hebammen tatsächlich beschreiben.

Die Entfernung, die nicht in Kilometern gemessen wird

Nach geltenden Regeln darf eine Frau das Haus nicht ohne Mahram verlassen, einen männlichen Verwandten als Begleitung. Das gilt für die Patientin. Es gilt auch für die Hebamme, und dieser Teil geht in den Nacherzählungen meist verloren. Eine Klinik zehn Minuten entfernt liegt nicht zehn Minuten entfernt, wenn niemand Zeit hat, diese zehn Minuten mitzugehen.

Was UNFPA dagegen unternommen hat, ist die interessanteste Entwurfsentscheidung des ganzen Programms, und sie ist keine medizinische. Die Häuser stellen den Hebammen eine Unterkunft vor Ort, damit die Hebamme rund um die Uhr körperlich anwesend ist und nicht erst anreisen muss, um verfügbar zu sein. Wo es geht, beschäftigt das Programm die Mahrams der Hebammen als Fahrer oder Reinigungskräfte — die Begleitung kommt auf die Gehaltsliste. Niemand hat eine Regel wegdiskutiert. Man hat um sie herum gebaut.

Die schwerere Hälfte der ersten Verzögerung ist überhaupt keine Regel. "Die älteren Frauen, vor allem die Schwiegermütter, sagen: Wir haben zu Hause geboren, warum soll die Schwiegertochter jetzt ins Krankenhaus?", sagt Monika Rahmati, Hebamme im Familiengesundheitshaus Masyam in der Provinz Herat. Zur nächsten Notfallversorgung sind es für ihre Patientinnen rund 130 Kilometer über Bergstraßen. Sie und Laila Amini, die das Haus in Arkalik im Norden führt, sagen dasselbe mit anderen Worten: Wie nah die Klinik auch steht, es entscheidet der Haushalt.

Was passiert, wenn sie drinnen ist

Die dritte Verzögerung gehört der Einrichtung, und hier wird das Bild dünn. Arkalik wurde für 300 Patientinnen im Monat gebaut. Amini sieht bis zu 70 am Tag. Hebammen in der IPPF-Erhebung berichteten von 20 bis 60 Terminen täglich, dieselbe Erhebung hielt wiederkehrende Medikamentenengpässe fest, und 55,7 Prozent der Befragten wünschten sich Leistungen, die die Häuser bislang nicht anbieten: Impfungen, Labordiagnostik, Behandlung gewöhnlicher Krankheiten.

Am dringendsten ist die Ausbildung. Im Dezember 2024 verbot der oberste Führer der Taliban Frauen das Studium von Hebammenkunde, Krankenpflege, Zahntechnik und Laborwissenschaft — die letzten Fächer, die ihnen nach der Schließung von Schulen und Universitäten offengestanden hatten. Human Rights Watch dokumentierte, dass die Leitungen der Institute am 2. und 3. Dezember informiert wurden. Am Morgen darauf fiel der Unterricht aus. Najeebullah sagt, digitales Lernen sei die einzige tragfähige Möglichkeit geblieben.

Das Werkzeug ist die Safe Delivery App, von UNFPA gemeinsam mit der dänischen Maternity Foundation gebaut und 2023 auf Dari veröffentlicht; eine Fassung auf Paschtu ist noch in Arbeit. Sie läuft bei Stromausfall und ohne Internet und führt eine Hebamme Schritt für Schritt durch postpartale Blutung, Neugeborenenreanimation, Infektionsprävention und Känguru-Methode. 2026 wurde sie innerhalb Afghanistans 5.127-mal heruntergeladen, und UNFPA gibt an, damit rund 1.200 Hebammen unterstützt zu haben. Nasima Niazi vom lokalen Partner der Agency for Assistance and Development of Afghanistan hat 171 von ihnen selbst daran geschult und hat einen Einwand: Es gibt zu wenig Inhalte auf Dari und Paschtu.

Ändert eine App im Telefon, was bei einer Geburt geschieht? Es gibt genau eine sauber angelegte Studie. Zwischen 2013 und 2014 wurden 70 Gesundheitseinrichtungen in West Wollega in Äthiopien randomisiert, mit App oder ohne, und 176 Geburtshelferinnen zu Beginn, nach sechs und nach zwölf Monaten geprüft. Die Ausgangsfertigkeiten waren in beiden Armen schlecht, Median 12 von 100 Punkten. Nach einem halben Jahr hatten sich die Fertigkeitswerte in der Interventionsgruppe etwa verdoppelt — eine adjustierte Mittelwertdifferenz von 29,6 Punkten gegenüber 1,8 in der Kontrollgruppe — und der Abstand bestand nach einem Jahr fort.

Das ist ein echtes Ergebnis, und man sollte es langsam lesen. Gemessen wurden Fertigkeiten in einem strukturierten Rollenspiel, nicht Ausgänge im Kreißsaal. Die Studie lief vor zehn Jahren in Äthiopien, nicht heute in Afghanistan. Von den 176 Eingeschlossenen waren nach zwölf Monaten noch 130 dabei. Sie belegt, dass diese Lehrmethode wirkt, wenn Lehre das Fehlende ist. In Afghanistan fehlt nicht nur die Lehre.

Zahlen, die in dieser Geschichte niemand bestreitet

Afghanistans Müttersterblichkeit lag 2023 nach der Modellschätzung der UN bei 521 Todesfällen je 100.000 Lebendgeburten. Der Weltdurchschnitt desselben Jahres betrug 197. Der schwedische lag bei 4. Eine Studie von 2024 kam zu dem Ergebnis, dass weniger als einer von drei Afghanen überhaupt Versorgung erreichen kann.

Dagegen: 450 Kliniken. Finanziert wird das Programm nach den USAID-Kürzungen von der Europäischen Union, Japan und weiteren Gebern, also von Entscheidungen, die jährlich in anderen Ländern fallen. Afghanistans nationale Gesundheitspolitik für 2025 bis 2030 rückt Primär- und gemeindenahe Versorgung ins Zentrum ihres Plans für eine allgemeine Absicherung, ohne die Familiengesundheitshäuser irgendwo zu nennen; Najeebullah hofft, dass es trotzdem zählt.

Eine letzte Einschränkung, und sie betrifft den stärksten Satz der Geschichte. Amini sagt, in ihrem Dorf habe es seit sieben Jahren keinen einzigen schwangerschaftsbedingten Todesfall gegeben. Das ist der Satz, der weitergetragen wird, und es ist der Bericht einer Hebamme über ihr eigenes Einzugsgebiet, keine geprüfte Zahl. Er gehört mit diesem Zusatz weitergegeben.

"Jedes Mal, wenn ich ein gesundes Kind zur Welt bringen kann, macht mich das glücklich", sagt Rahmati. "Auch wenn es gerade schwer ist, bringt ein neues, gesundes Leben immer Hoffnung und Freude."

Dieselbe Idee, Versorgung an einen Ort zu bringen, den die Menschen ohnehin aufsuchen, steckt hinter einem Pilotprojekt im Nordosten Indiens, bei dem Postämter die Augen testen und Lesebrillen ausgeben: Ältere Menschen in Assam konnten das Einzahlungsformular nicht lesen. Also begann die Post, die Augen zu testen.

Quellen

• Geetanjali Krishna, "How Afghan Women Are Rebuilding Reproductive Health Care", Reasons to be Cheerful, 15. September 2026 — https://reasonstobecheerful.world/how-afghan-women-are-rebuilding-reproductive-health-care/
• S. Thaddeus, D. Maine, "Too far to walk: maternal mortality in context", Social Science & Medicine 38(8), 1994 — https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8042057/
• Lund u. a., "The impact of the Safe Delivery Application on knowledge and skills managing postpartum haemorrhage in a low resource setting: a cluster randomized controlled trial in West Wollega region, Ethiopia", Reproductive Health, 2023 — https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10273743/
• "Afghanistan's Taliban Ban Medical Training for Women", Human Rights Watch, 3. Dezember 2024 — https://www.hrw.org/news/2024/12/03/afghanistans-taliban-ban-medical-training-women
• "The devastating impact of the Taliban's ban on midwifery and nursing schools", The Lancet Global Health, 2025 — https://www.thelancet.com/journals/langlo/article/PIIS2214-109X(25)00063-4/fulltext
• Müttersterblichkeit, Modellschätzung, Weltbank / UN MMEIG — https://data.worldbank.org/indicator/SH.STA.MMRT?locations=AF
• Safe Delivery App, Maternity Foundation — https://www.maternity.dk/safe-delivery-app/