До клиники дошли бы пешком 82 процента. Это была лёгкая половина.

Больше 450 семейных домов здоровья поставили акушерку в пешей доступности для 82 процентов женщин вокруг. Статья 1994 года, которую все цитируют заголовком, говорит, что расстояние — лишь одна задержка из трёх.

Манаваре сорок лет, шла тридцать восьмая неделя беременности, и началось кровотечение. Она живёт в деревне на северо-западе Афганистана — в таком месте, которое в отчётах гуманитарных агентств называется труднодоступным. Поколение назад всё решило бы то, как быстро в деревне нашлась бы машина. Манавара дошла до семейного дома здоровья рядом с домом. Дежурная акушерка обнаружила, что ребёнок лежит поперёк, дала лекарства, отработала протокол неотложной помощи, которому её учили, и стабилизировала роженицу. Выжили оба.

Таких клиник в Афганистане больше 450. Они называются семейными домами здоровья, на дари — «ашиана-е-сехи», и программу начал Фонд ООН в области народонаселения в 2009 году, задолго до нынешней власти и совершенно не в связи с ней. Каждый дом стоит на земле, которую отдала под него сама община. Каждый обслуживает от полутора до четырёх тысяч человек. В каждом работает акушерка, набранная из той же деревни, а базовый инструмент и стандартный перечень из тридцати пяти наименований даёт ЮНФПА. Наджибулла Афган, специалист фонда по здоровью и питанию, говорит, что большинство домов стоят в так называемых белых зонах: не меньше десяти километров, или три часа пешком, до ближайшего медпункта.

Отсюда напрашивается рассказ про расстояние. Он неверный, и это видно по цифрам самой программы.

Статья, которую все цитируют заголовком

В 1994 году две исследовательницы Колумбийского университета, Сирин Таддеус и Дебора Мэйн, опубликовали в Social Science & Medicine обзор, который с тех пор определяет политику в материнском здоровье. Он называется «Слишком далеко идти». Почти все, кто на него ссылается, цитируют заголовок.

А довод внутри — что расстояние это одна задержка из трёх. Женщина погибает, писали Таддеус и Мэйн, в промежутке между началом осложнения и его лечением, и промежуток этот делится на части. Сколько времени уходит у неё и у семьи на решение, что помощь нужна. Сколько уходит на дорогу до медучреждения. И сколько это учреждение потратит, чтобы сделать для неё что-то полезное, когда она уже внутри. Заголовок называет среднюю. Основной объём статьи — про две остальные.

Против средней задержки семейные дома здоровья работают почти идеально. Международная федерация планирования семьи оценивала программу в шести провинциях: почти три четверти опрошенных женщин живут в километре от своего дома здоровья, 82 процента могут дойти пешком. 88,7 процента назвали его «очень важным» для доступа к материнской и репродуктивной помощи. Эта задержка снята.

А теперь то, что описывают сами акушерки.

Расстояние, которое не мерят в километрах

По действующим правилам женщина не может выйти из дома без махрама — родственника-мужчины, который её сопровождает. Это касается пациентки. Это касается и акушерки, и вот эта часть обычно теряется в пересказах. Клиника в десяти минутах ходьбы не находится в десяти минутах ходьбы, если некому с тобой пройти эти десять минут.

Как ЮНФПА это обошёл — самое интересное проектное решение во всей программе, и оно не медицинское. При домах здоровья акушеркам дают жильё, чтобы акушерка физически была на месте круглосуточно и ей не нужно было никуда ехать, чтобы оказаться доступной. Где получается, фонд нанимает махрамов самих акушерок водителями или уборщиками — сопровождающего ставят на зарплату. Никто не спорил с правилом. Вокруг него построили.

Более тяжёлая половина первой задержки вообще не правило. «Пожилые женщины, особенно свекрови, говорят: мы рожали дома, почему невестке теперь надо в больницу?» — рассказывает Моника Рахмати, акушерка дома здоровья Масьям в провинции Герат. До ближайшей экстренной помощи её пациенткам примерно 130 километров по горным дорогам. Она и Лейла Амини, которая ведёт дом здоровья Аркалик на севере страны, говорят одно и то же разными словами: как бы близко ни стояла клиника, решает семья.

Что происходит, когда она уже внутри

Третья задержка — про само учреждение, и здесь картина заметно жиже. Аркалик строили под 300 пациентов в месяц. Амини принимает до 70 в день. Акушерки в оценке МФПС говорили о 20–60 приёмах ежедневно, там же зафиксированы периодические перебои с лекарствами, а 55,7 процента опрошенных просили услуг, которых дома здоровья пока не дают: прививки, лабораторные анализы, лечение обычных болезней.

Острее всего стоит обучение. В декабре 2024 года верховный лидер талибов запретил женщинам учиться на акушерок, медсестёр, зубных техников и лаборантов — последние специальности, остававшиеся открытыми после закрытия школ и университетов. Human Rights Watch зафиксировала, что руководителям учебных заведений объявили об этом 2 и 3 декабря. Занятия прекратились на следующее утро. Наджибулла говорит, что единственным работающим вариантом осталось дистанционное обучение.

Инструмент — приложение Safe Delivery, сделанное ЮНФПА вместе с датским Maternity Foundation и выпущенное на дари в 2023 году; версия на пушту всё ещё в разработке. Оно работает при отключениях электричества и без интернета и ведёт акушерку по шагам при послеродовом кровотечении, реанимации новорождённого, профилактике инфекций и методе кенгуру. В 2026 году его скачали внутри Афганистана 5127 раз, и ЮНФПА говорит, что оно поддержало около 1200 акушерок. Насима Ниязи из местного партнёра фонда, Агентства помощи и развития Афганистана, обучила работе с ним 171 акушерку лично, и у неё одна претензия: на дари и пушту в приложении слишком мало содержания.

Меняет ли приложение в телефоне то, что происходит на родах? Прилично поставленное испытание есть ровно одно. В 2013–2014 годах 70 медучреждений в эфиопской зоне Западная Воллега случайным образом разделили на тех, кто получил приложение, и тех, кто нет; 176 принимающих роды оценили на входе, через полгода и через год. Исходные навыки были плохи в обеих группах — медиана 12 баллов из 100. Через полгода в группе с приложением навыки примерно удвоились: скорректированная разница средних 29,6 балла против 1,8 в контроле, и через год разрыв не закрылся.

Это настоящий результат, и читать его стоит медленно. Мерили навыки в постановочном сценарии, а не исходы в родильной комнате. Дело было в Эфиопии десять лет назад, а не в Афганистане сейчас. Из 176 участников до годовой точки дошли 130. Испытание доказывает, что такой способ обучать работает, когда не хватает именно обучения. В Афганистане не хватает не только обучения.

Цифры, которые в этой истории никто не оспаривает

Материнская смертность в Афганистане в 2023 году — 521 случай на 100 000 живорождений по модельной оценке ООН. Среднемировая в тот же год — 197. Шведская — 4. Исследование 2024 года показало, что до медицинской помощи вообще способны добраться меньше одного афганца из трёх.

Против этого — 450 клиник. После сокращений USAID программу финансируют Евросоюз, Япония и другие доноры, то есть финансируют её решения, которые каждый год принимают в других странах. Национальная политика здравоохранения Афганистана на 2025–2030 годы ставит первичную и общинную помощь в центр плана всеобщего охвата, но семейные дома здоровья в ней нигде не названы; Наджибулла надеется, что это всё равно засчитается.

И последняя оговорка — она относится к самой сильной фразе всей истории. Амини говорит, что за семь лет в её деревне не было ни одной смерти, связанной с беременностью. Именно эта фраза и разойдётся, и это рассказ акушерки о собственном участке, а не проверенная цифра. Повторять её стоит вместе с этой оговоркой.

«Каждый раз, когда мне удаётся принять здорового ребёнка, я радуюсь, — говорит Рахмати. — Пусть сейчас всё тяжело, новая здоровая жизнь всё равно приносит надежду».

На той же идее — принести помощь туда, куда люди и так ходят, — построен пилот на северо-востоке Индии, где почта проверяет зрение и выдаёт очки для чтения: Пожилые люди в Ассаме не могли прочесть бланк вклада. Тогда почта начала проверять зрение.

Источники

• Гитанджали Кришна, «How Afghan Women Are Rebuilding Reproductive Health Care», Reasons to be Cheerful, 15 сентября 2026 — https://reasonstobecheerful.world/how-afghan-women-are-rebuilding-reproductive-health-care/
• S. Thaddeus, D. Maine, «Too far to walk: maternal mortality in context», Social Science & Medicine 38(8), 1994 — https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8042057/
• Lund et al., «The impact of the Safe Delivery Application on knowledge and skills managing postpartum haemorrhage in a low resource setting: a cluster randomized controlled trial in West Wollega region, Ethiopia», Reproductive Health, 2023 — https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10273743/
• «Afghanistan's Taliban Ban Medical Training for Women», Human Rights Watch, 3 декабря 2024 — https://www.hrw.org/news/2024/12/03/afghanistans-taliban-ban-medical-training-women
• «The devastating impact of the Taliban's ban on midwifery and nursing schools», The Lancet Global Health, 2025 — https://www.thelancet.com/journals/langlo/article/PIIS2214-109X(25)00063-4/fulltext
• Материнская смертность, модельная оценка, Всемирный банк / UN MMEIG — https://data.worldbank.org/indicator/SH.STA.MMRT?locations=AF
• Safe Delivery App, Maternity Foundation — https://www.maternity.dk/safe-delivery-app/